欺诈骗保问题频发 2020年追回医保基金223.1亿元

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《医疗保障基金使用监视管理条例》于日前公布，并将于5月1日起施行。2月20日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，先容有关情况。
中长期平衡存压力
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身优点，关系医疗保障制度的康健连续发展。但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、羁系难度大，欺诈骗保问题连续高发频发。
国家医保局副局长施子海先容，2019年，全国医疗保障部门共查抄定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理处罚违法违规违约的医药机构26.4万家，占被查抄机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。
2020年，医保局会同卫生康健部门在全面开展自查自纠根本上，查抄了定点医药机构60余万家，连自查加查抄，共处理处罚违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构差别水平存在基金使用方面的问题，全年追回医保基金223.1亿元。
根据统计快报，去年基金的总收入为2.4万亿元，支出约为2.1万亿元，当年结余2700亿元，积年的滚存结余凌驾3万亿元，目前基金总体运行平稳，结余总体上比力充裕，但也存在不少结构性问题。
施子海体现，只管目前滚存结余比力大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右，而且基金结余地区分布非常不平衡，主要会合在部门人口流入的省份，会合水平还在不绝提高。据统计，人口流入较多的东部6个省市职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国44.7%，去年已经上升到56.6%。
在《条例》出台之前，我国医疗保障领域并没有专门法律法规，处罚主要依据只有社会保险法、刑法的部门条款。此次出台的《条例》则对医保行政部门、医保包办机构、定点医药机构和参保人员各方的行为规范都作出明确规定。施子海指出，此次立法主要目的就是要保障基金安全、促进基金有效使用，防止人民群众的“救命钱”酿成任由骗取的“唐僧肉”。
扎牢羁系制度笼子
司法部立法三局局长王振江体现，《条例》在进一步创建健全羁系机制的同时，针对差别违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚步调，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到正当合规。
针对医疗保障包办机构，区分差别的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚。针对定点医药机构，区分差别违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。
值得注意的是，对于骗保行为，《条例》设定了较严厉的处罚。除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时，为压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失大概严重不良社会影响的，对其法定代表人大概主要负责人给予5年的限制从业处罚。
别的，对侵占、挪用医疗保障基金的，《条例》规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等处罚。
促进基金有效使用
保障医保基金安全的同时，还要促进基金的有效使用。为促进医疗机构依法合规规范使用医保基金，国家卫生康健委医政医管局监察专员焦雅辉体现，国家卫健委将加大羁系力度，引导医院公道用药、公道查抄。重点增强抗肿瘤药物、抗菌药物，以及辅助用药等重点监控药物管理，从而节省并公道使用医保基金，低沉不公道医疗费用。
焦雅辉体现，本年要会同相关部门开展专项整治，促进公道查抄。重点整治无依据查抄、重复查抄，进一步推动查抄查验效果的互认工作。同时，卫健部门还将在公立医疗机构开展“经济管理年”运动，促进医疗机构在财务管理、代价和收费行为方面进一步规范，促进医保基金公道使用。
别的，还将进一步加大羁系力度，积极配合相关部门开展工作。焦雅辉先容，要通过改革从根本上管理公立医院公道使用医保基金的问题，包罗支付方式改革、医务人员薪酬制度改革、创建现代医院管理制度。
2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次集会审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》。焦雅辉体现，“十四五”期间要以创建现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的风雅化管理、信息化管理，进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的公道使用。
公安部刑事侦查局政委秦运彪体现，公安构造将会同医疗保障部门，摆设开展打击欺诈骗保专项整治行动，会合打击整治各类医保诈骗犯罪，果断遏制案件高发多发态势。对各类医保诈骗案件深入分析研判，实时发现隐患漏洞，通报有关部门，完善羁系机制，增强源头防范，最大限度预防淘汰此类案件的发生。（经济日报-中国经济网记者 吴佳佳）

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